Медицинская консультация

Последний номер журнала

Сложности диагностики

Сложности диагностики

Лимфаденопатии у детей встречаются часто. Причины их возникновения многообразны: локальные и системные инфекции, болезни накопления липидов, аутоиммунные и онкологические заболевания, осложнения после вакцинации и приема медикаментов

Задержать и обезвредить

Лимфатические узлы иногда сравнивают с блокпостами — заградительными пропускными пунктами, способными самостоятельно держать круговую оборону. И небезосновательно.

Лимфоузлы — небольшие образования округлой, овальной, бобовидной или лентовидной формы – располагаются на «пути следования» лимфососудов иногда поодиночке, но чаще группами, порой довольно многочисленными.

Как правило, такие группы локализуются в воротах внутренних органов (в корнях легких, печени и селезенки, в брыжейке кишечника и т.п.), в защищенных и подвижных участках тела (в подколенной ямке, паху и подмышечной впадине, на шее и т.д.), по ходу крупных кровеносных сосудов таза и брюшной полости. Причем каждый член группы «снабжен» 2-4 приносящими и 1-2 выносящими лимфатическими сосудами. Приносящие сосуды доставляют в лимфоузел вместе с лимфой различные токсины, бактерии, вирусы, злокачественные клетки. В лимфоузле чужеродные агенты встречаются с «солдатами» иммунной системы – пожирателями «чужаков» макрофагами, Т- и В- лимфоцитами, которые своими слаженными действиями обеспечивают эффективное распознавание «чужаков», активацию клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа (в частности, выработку нейтрализующих антител) и, как следствие, элиминацию «чужаков». После этого лимфа поступает в выносящие сосуды и по лимфатической системе возвращается в кровоток.

Лимфа образуется в лимфатических капиллярах из тканевой жидкости, содержащейся в межклеточных и околоклеточных пространствах тканей и органов. В состав лимфы входят белки, липиды, низкомолекулярные органические соединения (аминокислоты, глюкоза, глицерин), электролиты и клеточные элементы (в основном лимфоциты). Из очага инфекции в лимфу могут проникать гранулоциты.

По мнению некоторых исследователей, при лимфаденопатиях в основном выявляют смешанные инфекции, среди которых преобладают вирусно-бактериальные. Однако даже авторы этих публикаций считают возможным назначать превентивно ампициллины и цефалоспорины. При смешанной вирусно-бактериальной лимфаденопатии они рекомендуют проводить комплексное лечение, включающее противовирусные препараты (ацикловир, арбидол) и иммуномодуляторы (ликопид, интерферон) 

Причины очевидные и не очень

Лимфаденопатии бывают локальные и генерализованные.

Локальная лимфоденопатия характеризуется увеличением анатомически близко расположенных групп лимфатических узлов и чаще всего обусловлена локальными инфекциями. К примеру, одностороннее увеличение локтевых и подмышечных лимфоузлов является едва ли не основным диагностическим признаком болезни «кошачьей царапины» - заболевания, развивающегося после укуса или царапины, нанесенной кошкой, являющейся носителем Bartonella henselae. Правда, иногда болезнь «кошачьей царапины» сопряжена с инфицированием в области глаз и проявляется увеличением околоушных лимфоузлов. Увеличение затылочных лимфоузлов обычно ассоциируется либо с краснухой, либо с ОРВИ, либо с инфекционными процессами в волосистой части головы, проявляющимися, например, гнойной сыпью или фурункулами. Подмышечную лимфаденопатию помимо болезни «кошачьей царапины» могут вызвать инфекционные процессы в области грудной стенки или злокачественные опухоли. Список можно продолжить, но суть от этого не изменится: локальная лимфаденопатия не всегда обусловлена локальной инфекцией.

В отличие от локальной для генерализованной лимфаденопатии характерно увеличение лимфоузлов в анатомически несопряженных регионах. К развитию генерализованной лимфаденопатии могут привести аутоиммунные заболевания, такие как ювенильный ревматоидный артрит или системная красная волчанка, болезни накопления липидов (болезнь Гоше или Нимана - Пика), при которых в лимфоузлах скапливаются макрофаги, нагруженные продуктами метаболизма, прием некоторых лекарственных препаратов (фенитоина, аллопуринола или изониазида), реакция на прививку (так называемые БЦЖиты, развивающиеся после вакцинации БЦЖ у детей со сниженной резистентностью организма), эндокринные заболевания (например, гипертиреоз), а также болезни крови (лимфома, злокачественный гистиоцитоз, лейкоз) и метастазы опухолей (к примеру, нейробластомы или опухоли, локализованной в брюшной полости). И, наконец, системные инфекции:

  • бактериальные (золотистый стафилококк, туляремийная палочка, бруцелла, β-гемолитический стрептококк группы А, бартонелла хенсели);
  • вирусные (цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, вирусы Эпштейна - Барр, кори и краснухи);
  • микобактериальные (палочка Коха и атипичные микобактерии);
  • протозойные (возбудители токсоплазмоза и малярии).

Чтобы выяснить причину увеличения лимфоузлов, иногда достаточно собрать анамнез и провести физикальный осмотр ребенка: определить количество увеличенных лимфоузлов, их размеры, локализацию, консистенцию, подвижность и т.п. К примеру, генерализованную лимфаденопатию, ассоциированную с болезнью Кавасаки, можно распознать по увеличению шейных лимфатических узлов, лихорадке, конъюнктивиту, эритеме языка с выступающими сосочками («земляничный» или «малиновый» язык), экзантеме с шелушением ладонных и подошвенных поверхностей.

Если анамнестические данные и данные физикального осмотра не позволяют установить этиологию лимфаденопатии, пациентам назначают защищенные аминопенициллины или цефалоспорины (и те и другие эффективны в отношении β-гемолитического стрептококка группы А и золотистого стафилококка, с которыми чаще всего ассоциируются лимфаденопатии) и параллельно проводят лабораторное обследование. В частности, общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы (соотношения различных видов лейкоцитов в периферической крови), исследование мазка периферической крови и биохимический анализ крови (в оде которого определяются уровни лактатдегидрогеназы (ЛДГ), трансаминаз и мочевой кислоты). Результаты анализов служат маркерами системных инфекций, аутоиммунных и онкологических заболеваний.

Так, присутствие в периферической крови атипичных лимфоцитов указывает на инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна – Барр, тогда как те же атипичные лимфоциты в сочетании с панцитопенией или повышенным уровнем лейкоцитов являются характерным признаком лейкоза. Повышение уровня мочевой кислоты и ЛДГ характерно и для лимфом, и для лейкозов. Преобладание в крови моноцитов свидетельствует в пользу вирусной или протозойной инфекции, а лейкоцитоз и увеличение содержания в крови незрелых нейтрофилов и миелоцитов – в пользу бактериальной инфекции.

Для уточнения характера поражения лимфоузлов, определения их количественных и качественных характеристик целесообразно проводить ультразвуковое исследование, которое УЗИ позволяет не только уточнить размеры лимфатических узлов, но и установить давность и остроту патологического процесса.

Детям с частыми респираторными заболеваниями, ангиной, бронхитом в анамнезе рекомендуется проводить микробиологические исследования. Для выявления возбудителя токсоплазмоза, цитомегаловируса, вируса иммунодефицита человека и вируса Эпштейна - Барр используют специфические серологические тесты или, проще говоря, с помощью иммуноферментного анализа проводят идентификацию антител к вышеперечисленным инфекционным агентам. Всем больным с увеличенными надключичными лимфоузлами показана рентгенография грудной клетки. (Хотя левостороннее увеличение лимфоузлов может быть результатом распространения злокачественной опухоли, локализованной в брюшной полости, а поражение органов грудной клетки, к примеру, туберкулезом или саркоидозом наблюдается обычно при правосторонней надключичной лимфаденопатии.)

Если результаты комплексного обследования не позволяют поставить точный диагноз и к тому же имеются тревожные признаки (размеры лимфоузлов более 2, 5 см или антибактериальная терапия неэффективна), имеет смысл провести открытую биопсию. Тонкоигольная биопсия лимфоузла менее травматична, однако требуемого количества материала для целенаправленного исследования с ее помощью получить невозможно.

К сожалению, открытая биопсия тоже не всегда позволяет поставить окончательный диагноз. Единственное, что может помочь в случае неудачи, – продолжительное наблюдение за пациентом, на основании которого принимается (или не принимается) решение о проведении повторной биопсии.

Статья из журнала "Фармацевт Практик"

 

 

Дата публикации: 8 Ноября 2017

Нравится