Медицинская консультация

Последний номер журнала

Homo tussicus: человек кашляющий

Homo tussicus: человек кашляющий

Больные с жалобами на кашель — одни из самых частых посетителей семейного врача в холодное время года [1]. Хроническим кашлем страдают 10–20% взрослых, тогда 10–38% больных, направленных к пульмонологу, жалуются на кашель неизвестной причины. Распространенность респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах, достигая 40–48% у взрослых и возрастая среди курильщиков и лиц, работающих в условиях пылевого загрязнения

Острый кашель: главные «виновники»

Кашель (лат. tussis) — форсированный трехфазный экспираторный маневр, обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками. В большинстве случаев кашель является защитным сложнорефлекторным актом, задача которого состоит в удалении из дыхательных путей мокроты, частиц пыли и дыма. Кашель появляется, когда «эскалаторный» механизм перестает выполнять свою функцию.

Наиболее частыми причинами острого кашля являются инфекции верхних дыхательных путей и острый бронхит, которые составляют более 60% диагностированных случаев [1].

Наряду с высокой температурой тела, головной, мышечной и суставной болью кашель (обычно сухой) является одним их частых симптомов гриппа. Кашель может быть тяжелым и длиться 2 нед и более [2]. В исследовании распространенности постинфекционного кашля у 141 пациента с гриппом H1N1 было обнаружено, что 97,2% из них жаловались на кашель. При этом продолжительность кашля варьировала: <1 нед (у 73% больных); 1–2 нед (у 7,8%); 2–3 нед (у 7,8%); ≥3 нед (у 8,5%). У 12 (8,5%) пациентов кашель длился более 3 нед, у 4 (2,8%) — приобрел хроническое течение (>8 нед) [3].

Если инфицированный человек кашляет или чихает, то мелкие капли, содержащие вирус, попадают в воздух и могут распространяться на расстояние до 1 м, инфицируя людей, находящихся поблизости. Инфекция может также передаваться через руки, загрязненные вирусами гриппа, поэтому для предотвращения ее передачи во время кашля необходимо прикрывать рот и нос салфеткой и регулярно мыть руки [2].

Аспекты терапии при остром кашле

Основой диагностической оценки острого кашля являются данные истории болезни и результаты физикального обследования. Например, при остром неосложненном бронхите антибиотики не нужны. В соответствии с Руководством по кашлю Немецкого колледжа врачей общей практики и семейных врачей существует недостаточно доказательств эффективности противокашлевых или отхаркивающих средств при остром кашле, а доказательная база в отношении фитотерапевтических препаратов неоднородна. В свою очередь, больным с внебольничной пневмонией следует проводить эмпирическое лечение антибиотиками в течение 5–7 дней. При этом на выбор препарата могут влиять конкретные факторы риска [1].

Что касается лечения острого «простудного» кашля у детей, то в соответствии с Руководством Британского торакального общества эффективность безрецептурных лекарственных средств не отличается от таковой плацебо. У детей без бронхиальной астмы бронходилататоры не эффективны в терапии острого кашля. Антибиотики, как правило, тоже не эффективны и не рекомендованы для лечения острого кашля при обычной «простуде». А вот при лечении коклюша целесообразно раннее (в первые 1–2 нед) применение макролидов.

Антигистаминные препараты и назальные стероиды дают положительный эффект у детей с аллергическим кашлем в сезон цветения растений [4].

Некоторые лекарственные средства (иАПФ, β-блокаторы, цитостатики) могут вызывать сухость слизистой оболочки гортани, что приводит к возникновению стойкого кашля

Хронический кашель: причинное разнообразие

Несмотря на то что хронический кашель у взрослых может быть обусловлен многими этиологическими факторами, в большинстве случаев он является следствием постназального капельного синдрома, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, бронхиальной астмы и неастматического эозинофильного бронхита [5].

В частности, постназальный капельный синдром (синдром кашля верхних дыхательных путей) вызывает хронический ринит (аллергический и неаллергический) или хронический синусит. Аллергический ринит обычно реагирует на лечение антигистаминными препаратами и назальными стероидами курсом в течение не менее 2 нед [6].

Некоторые лекарственные средства (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-блокаторы, цитостатики) могут вызывать сухость слизистой оболочки гортани, что приводит к развитию хронического ларингита. К примеру, иАПФ вызывают у ряда больных стойкий кашель, который травмирует слизистую оболочку гортани, обусловливая инвазию инфекционных агентов и развитие хронического воспаления. Кашель возникает сразу или через несколько месяцев после начала терапии и обычно прекращается через 2–4 нед после окончания приема лекарств, спровоцировавших его, хотя в некоторых случаях процесс может затянуться на несколько месяцев.

Другие возможные причины хронического кашля: влияние загрязнителей окружающей среды, курение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и обструктивное апноэ во сне [5].

У курильщиков возможно развитие хронического бронхита (как правило, после 40 лет курения). «Классическим» кашлем курильщика считается влажный кашель с белой, вязкой мокротой, который обычно возникает по утрам [6].

При отсутствии хронической патологии, аллергических заболеваний и курения кашель может быть неспецифическим симптомом сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, при левожелудочковой сердечной недостаточности пациентов обычно беспокоит сухой или влажный кашель, иногда — с прожилками крови [7].

Противокашлевые препараты как центрального, так и периферического действия не рекомендовано назначать пациентам, у которых кашель вызван инфекциями верхних дыхательных путей

Опасные осложнения

Среди осложнений хронического кашля выделяют:

  • Респираторные: бронхоконстрикция, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, хронический ларингит, легочное кровотечение, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, кровохарканье.
  • Гемодинамические: тромбоэмболия легочной артерии, гипертензия в малом круге кровообращения, легочное сердце (даже эпизодический кашель повышает давление в правых отделах сердца), снижение артериального и повышение центрального венозного давления крови, возможно нарушение ритма сердца.
  • Церебральные: гемодинамические эффекты могут проявляться обмороком (беттолепсией), который усугубляет алкогольная или никотиновая интоксикация. Повторяющиеся приступы беттолепсии приводят к накоплению структурных изменений головного мозга. Причиной головной боли и головокружения может быть ухудшение церебральной гемодинамики. Повышение венозного давления в момент пароксизма кашля может стать причиной церебральной апоплексии.
  • Кровоизлияния: мелкие кровоизлияния в системе бронхиальных вен, реже — кровоизлияния в головной мозг и сетчатку у пациентов с сосудистой патологией. Повышение венозного давления в момент пароксизма кашля может обусловить анальное кровотечение.
  • Со стороны пищеварительного тракта: повреждение селезенки, рвота, гематомы околоректального пространства.
  • Скелетно-мышечные: миалгия в области грудной клетки и брюшного пресса, увеличение паховых и формирование диафрагмальных грыж, боль в животе по ходу анатомической проекции диафрагмы («диафрагмальная боль»), гематомы брюшной стенки, повреждение диафрагмы, разрывы мышечных волокон в прямых мышцах живота (например, передней зубчатой мышцы) и даже переломы ребер.
  • Биохимические: асимптомное повышение уровня креатинфосфокиназы.
  • Урогенитальные: недержание мочи.
  • Психосоциальные: ухудшение качества жизни, которое может быть сравнимо с таковым при тяжелой ХОБЛ, нарушение сна и питания, снижение физической и интеллектуальной активности, страх серьезной болезни.

Стандарты лечения хронического кашля

Попытки купирования симптома без устранения природы кашля — ошибочны. При выборе лечебной тактики необходимо тщательно выявлять сопутствующие заболевания и принимать меры для их лечения. Лекарственную терапию при кашле следует проводить в соответствии со стандартами лечения причинной нозологии. Иначе говоря, «золотым стандартом» является установление правильного диагноза у больного с кашлем и успешное проведение специфического лечения, поскольку эмпирическая терапия кашля чаще всего малоэффективна.

Алгоритм выбора лекарственных средств для лечения хронического кашля можно представить таким образом:

  • Продуктивный кашель. При вязкой мокроте применяют муколитики, при скудной — отхаркивающие препараты. В обоих случаях показаны паровые ингаляции с ментолом и камфорой.
  • Непродуктивный кашель. Назначают противокашлевые препараты и паровые ингаляции.

Показаниями к применению противокашлевых средств являются пневмоторакс, состояние после операции, коклюш, мучительный кашель, значительно ухудшающий состояние больного, а также проведение бронхоскопии или бронхографии.

У пациентов с нервно-мышечными нарушениями противокашлевые препараты не эффективны, поэтому их не следует использовать. Также противокашлевые препараты как центрального, так и периферического действия не рекомендовано назначать пациентам, у которых кашель вызван инфекциями верхних дыхательных путей [8].

Статья из журнала "Фармацевт Практик"

Дата публикации: 4 Марта 2019

Нравится