Медицинская консультация

Последний номер журнала

Болезнь преимущественно мужчин

Болезнь преимущественно мужчин

Цирроз печени — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани печени с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, развитием той или иной степени недостаточности функции органа. Встречается у представителей всех возрастных групп, у мужчин в три раза чаще, чем у женщин

Факты и предположения

Причины цирроза печени многообразны — от наследственно обусловленной недостаточности альфа-1-антитрипсина, болезней «накопления» (гемохроматоза, болезни Вильсона) и паразитарных заболеваний (описторхоза, шистосомоза) до обструкции печеночных вен, приводящей к нарушению оттока крови из печени (синдром Бадда — Киари), болезней желчных путей (внутрипеченочных и внепеченочных протоков), застойной сердечной недостаточности и лекарственной интоксикации. В 30–40% случаев цирроз является следствием злоупотребления алкоголем и перенесенных вирусных гепатитов В, С, D и G.

В начале XIX в. на связь между неумеренным употреблением алкоголя и развитием цирроза печени обратил внимание Брайт. Однако долгое время причиной заболевания было принято считать неполноценное питание алкоголиков, и алкогольный цирроз называли нутритивным, или алиментарным. Ситуация изменилась после того, как в 60-х годах ХХ в. Бекетт описал острый алкогольный гепатит и доказал роль этанола в развитии его хронической формы с последующим переходом в цирроз.

Повторно перенесенный острый алкогольный гепатит увеличивает вероятность и ускоряет развитие алкогольного цирроза печени. Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени — острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно-вирусный цирроз печени с быстропрогрессирующей динамикой заболевания.

Ранее было принято считать, что угроза развития цирроза возникает при ежедневном потреблении 80 мл этанола (200 г водки) и резко возрастает с увеличением дозы до 160 мл. Позднее выяснилось, что в 80% случаев развитие цирроза ассоциируется с более низкими суточными дозами — 60 мл для мужчин и 20 мл для женщин, а у некоторых мужчин циррозогенный рубеж составляет 40 мл

По современным представлениям, ведущая роль в развитии алкогольного цирроза печени принадлежит эндотоксину (специфический липополисахарид), который является основной составляющей клеток грамотрицательных бактерий и первичным продуктом их распада. С одной стороны, эндотоксин инициирует иммунное воспаление, с другой — активирует макрофаги печени (клетки Купфера) и липоциты (клетки Ито), что приводит к увеличению продукции коллагена — одного из основных факторов фиброгенеза в печени. Кроме того, эндотоксин «запускает» процессы перекисного окисления в мембранах гепатоцитов, приводящие к образованию малонового диальдегида, который, подобно эндотоксину, стимулирует синтез коллагена клетками Купфера и Ито.

Важную роль в формировании алкогольного цирроза печени играет алкоголь, оказывая прямое токсическое действие и вызывая повреждение и некроз гепатоцитов.

Не исключено, что определенное значение имеет генетическая предрасположенность к поражению печени, потому что злоупотребление алкоголем заканчивается развитием цирроза печени только в 10% случаев. К тому же существуют данные о роли полиморфизма белков, регулирующих иммунный ответ организма. Мультицентровые исследования продемонстрировали наличие связи между алкогольным циррозом печени, группой крови А (II) и антигеном гистосовместимости HLAB40.

Впервые предположение о вирусной этиологии цирроза высказал Мэллори в 1911 г. Почти полвека спустя правомерность гипотезы удалось доказать М. Скворцову и Д. Лохову при исследовании аутопсийного материала печени. Еще по прошествии нескольких десятилетий клиницист Е. Тареев и иммуновирусолог Блюмберг обосновали трансформацию острого вирусного гепатита в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

На сегодняшний день известно, что цирроз печени может быть следствием вирусных гепатитов В, С и G (как острых, так и хронических). Вирус гепатита D, будучи дефектным, сам по себе не представляет опасности. Однако его «присоединение» к вирусу гепатита В чревато развитием цирроза печени с прогрессирующей сосудистой и паренхиматозной декомпенсацией, который довольно часто заканчивается летальным исходом. Очень тяжело протекает алкогольно-вирусный цирроз печени, нередко трансформирующийся в гепатоцеллюлярную карциному.

Прогнозы

Цирроз печени вирусной, алкогольной или лекарственной этиологии чаще всего формируется на протяжении многих лет. Прогноз заболевания зависит от этиологии и стадии цирроза.

Например, ранняя диагностика алкогольного цирроза печени при полном отказе от алкоголя может способствовать выздоровлению больного, тогда как при вирусном циррозе печени на благоприятный исход рассчитывать не приходится. В этом случае можно говорить лишь о возможном замедлении прогрессирования заболевания.

 При алкогольном циррозе печени добиться стабильной полной ремиссии удается только у 20% мужчин и у немногих женщин

По классификации Чайльд-Пью, которая базируется на таких показателях, как содержание в крови билирубина и альбумина, величина протромбинового индекса, выраженность асцита и энцефалопатии, выделяют три класса цирроза печени — А, В и С, — соответствующие первой, второй и третей стадиям заболевания. Класс А (первая стадия) характеризуется минимальным отклонением лабораторных показателей от нормы, отсутствием асцита и энцефалопатии. Классу В (вторая стадия) соответствуют более выраженные изменения лабораторных показателей, наличие транзиторного асцита и энцефалопатии I–II стадии. Для класса С (третья стадия) характерны существенное отклонение лабораторных показателей от нормы, переход транзиторного асцита в рефрактерный, энцефалопатии — в III–IV стадии.

Риск летального исхода в третьей стадии (класс С) выше, чем во второй (класс В) или первой (класс А). Примерно в 56% случаев причина смерти, как показывают исследования, непосредственно связана с циррозом печени. Чаще всего это печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная карцинома и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Вследствие сопутствующих заболеваний умирают 44% больных (злокачественные новообразования внепеченочной локализации, общие и регионарные нарушения кровообращения, гнойно-септические осложнения).

Диета, лекарства и стволовые клетки

При циррозе, как и при других заболеваниях печени, показана диета № 5 — стандартная или скорректированная в соответствии со стадией заболевания и состоянием больного. Из рациона исключают жареные блюда (чтобы предотвратить неблагоприятное воздействие альдегидов и кетонов), пищу рекомендуется принимать дробными порциями 5–6 раз в день, непременно теплую. Холодная пища (к примеру, кефир из холодильника) может вызвать спазм сфинктера Одди и боль, вплоть до приступа печеночной колики.

Стандартная диета № 5 соответствует нормальным физиологическим потребностям организма и содержит белки из расчета 1 г на 1 кг массы тела, 70–80 г жиров и 300–350 г углеводов, ее энергетическая ценность составляет 2200–2800 ккал.

При компенсированном циррозе печени (класса А по Чайльд-Пью) пациентам с избыточной массой тела следует ограничить потребление углеводов за счет моно- и дисахаридов. А при алкогольном циррозе печени с нарушением белково-энергетического баланса содержание белка в рационе увеличивают до 1,5 г/кг.

При асците рекомендуется рацион питания с энергетической ценностью 1500–2000 ккал, содержащий 70 г белков (преимущественно растительного происхождения) и не более 0,5 г поваренной соли. Потребление жидкости желательно сократить до 1 л в сутки. Если диетотерапии недостаточно, назначают препараты с антиальдостероновой активностью (спиронолактон) по 50 мг в день. При тяжелых формах асцита суточную дозу применяемого препарата постепенно повышают до 300 мг. При необходимости применяют фуросемид (по 40–80 мг ежедневно или через сутки).

При энцефалопатии рекомендуется диета с такой же энергетической ценностью, как при асците, но с уменьшенным количеством белков (до 20 г) и более низким содержанием жиров. При относительно глубокой коме белки и жиры полностью исключают из рациона. Иногда таким больным через зонд вводят водные растворы лактулозы — искусственного дисахарида, препятствующего всасыванию аммиака. Практикуется внутривенное капельное введение раствора Рингера, способствующего восстановлению электролитного баланса. Для подавления роста патогенной микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия (неомицин до 4 г/сут. или канамицин до 2 г/сут.

Новое направление в лечении цирроза — трансплантация аутологичных (собственных) стволовых клеток. Широкого распространения клеточная терапия пока не получила, но результаты предварительных исследований обнадеживают.

Так, по наблюдениям M. Gordon, после инъекции стволовых клеток в портальную вену или в печеночную артерию у всех больных нормализовался уровень билирубина и альбумина, у одного — исчез асцит. Правда, в исследовании участвовали всего 5 человек.

По данным А. Gasbarrini, у больного с острой печеночной недостаточностью, развившейся на фоне алкогольного цирроза печени после приема лекарства, введение стволовых клеток в портальную вену способствовало быстрому улучшению функции печени. Через 20 дней после трансплантации в печени появились довольно крупные очаги регенерации.

Результаты исследования, проведенного в Новосибирском НИИ клинической иммунологии, свидетельствуют о целесообразности сочетанного применения традиционной консервативной терапии и трансплантации стволовых клеток. У пациентов, участвовавших в исследовании, на 180-й день после третьей трансплантации в печени сформировались очаги регенерации, представленные скоплениями многоядерных гепатоцитов. В течение года у них на 42% снизился индекс тяжести болезни, на 29% повысился индекс качества жизни. Для сравнения: у больных, получавших традиционное лечение, за то же время индекс тяжести болезни повысился на 21%, а индекс качества жизни — понизился на 25%.

Cтатья из журнала "Фармацевт Практик"

Дата публикации: 18 Марта 2019

Нравится